Estou revisando alguns artigos sobre o tema, e por mais que a cirurgia por vídeo esteja consolidada na prática, é interessante ver como ainda cabe discutir e compará-la com a tradicional laparotomia, ou via "aberta".
Apesar das óbvias vantagens trazidas pela VL (vídeolaparoscopia), como diminuição do tempo de internação, volta mais rápida às atividades, e menor cicatriz, muitos autores questionam se a VL deve substituir por completo a laparotomia nas suspeitas de apendicite. Um dos aspectos colocados é o custo: enquanto uma apendicectomia tradicional pode ser feita com anestesia raquidiana e instrumental simples, a VL exige anestesia geral em todos os casos, e os custos com material podem ser muito altos quando se considera a possibilidade de utilizar até mesmo grampeadores automáticos na ligadura e secção do apêndice.
Com certeza a VL tem vantagem ao considerarmos a visualização de toda cavidade abdominal, fundamental em casos de dúvida diagnóstica e principalmente nas mulheres (quando as doenças anexiais podem mimetizar a apendicite).
Uma diferença importante está na análise de grandes populações, principalmente nos países em desenvolvimento, onde os recursos são mais limitados.
Por fim, gostaria de propor aqui uma discussão: você é a favor da Apendicectomia VL, ou acha que a abordagem tradicional, seja por incisão de Davis, McBurney ou mediana ainda tem espaço na apendicite aguda? Coloque sua opinião em "Comentários".
Até!
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quinta-feira, 2 de setembro de 2010
domingo, 11 de abril de 2010
Edema de reexpansão
Olá! Desculpem o tempo sem escrever...
Enfim, hoje eu li um caso de edema pulmonar de reexpansão. Infelizmente não tenho como colocar as imagens, o caso é do site Medscape.com, que já recomendei aqui. Então, quem quiser ler o texto na íntegra (recomendo), basta fazer o cadastro gratuito no www.medscape.com, o título é "A 75-Year-Old Man With Worsening Dyspnea Following Pneumothorax Treatment".
O que me chamou a atenção na verdade, é que nunca vi um caso destes na prática, apesar da alta frequência com que realizamos drenagens de tórax, por diversos motivos. Inclusive um precepetor meu de residência dizia que o edema de reexpansão não existe... não sei bem o que ele quis dizer, mas vamos falar sobre o caso.
Trata-se de um paciente com pneumotórax unilateral espontâneo e recorrente. O pneumotórax é volumoso e o paciente é cardiopata e fumante; após a drenagem, ele desenvolve um quadro compatível com edema pulmonar, tanto clínico quanto radiológico. É tratado com medidas para edema pulmonar, e os autores discutem que na literatura a algumas controvérsias quanto ao tratamento do edema de reexpansão, mas há evidências de que a ventilação com pressão positiva (CPAP) pode ser usada cm segurança nestes pacientes.
Os casos de maior risco são pacientes jovens, pneumotoraces de grande volume e aqueles de evolucão inicial lenta.
Acho que a grande lição deste caso é que sim, o edema pulmonar de reexpansão existe, apesar de ser raro, exige que o médico esteja preparado para lidar com esta complicação. As medidas são aquelas de suporte à ventilação, variando da aplicação de O2 por máscara à ventilação mecânica, quando indicado.
Não se diagnostica o que não se conhece.
Até!
Enfim, hoje eu li um caso de edema pulmonar de reexpansão. Infelizmente não tenho como colocar as imagens, o caso é do site Medscape.com, que já recomendei aqui. Então, quem quiser ler o texto na íntegra (recomendo), basta fazer o cadastro gratuito no www.medscape.com, o título é "A 75-Year-Old Man With Worsening Dyspnea Following Pneumothorax Treatment".
O que me chamou a atenção na verdade, é que nunca vi um caso destes na prática, apesar da alta frequência com que realizamos drenagens de tórax, por diversos motivos. Inclusive um precepetor meu de residência dizia que o edema de reexpansão não existe... não sei bem o que ele quis dizer, mas vamos falar sobre o caso.
Trata-se de um paciente com pneumotórax unilateral espontâneo e recorrente. O pneumotórax é volumoso e o paciente é cardiopata e fumante; após a drenagem, ele desenvolve um quadro compatível com edema pulmonar, tanto clínico quanto radiológico. É tratado com medidas para edema pulmonar, e os autores discutem que na literatura a algumas controvérsias quanto ao tratamento do edema de reexpansão, mas há evidências de que a ventilação com pressão positiva (CPAP) pode ser usada cm segurança nestes pacientes.
Os casos de maior risco são pacientes jovens, pneumotoraces de grande volume e aqueles de evolucão inicial lenta.
Acho que a grande lição deste caso é que sim, o edema pulmonar de reexpansão existe, apesar de ser raro, exige que o médico esteja preparado para lidar com esta complicação. As medidas são aquelas de suporte à ventilação, variando da aplicação de O2 por máscara à ventilação mecânica, quando indicado.
Não se diagnostica o que não se conhece.
Até!
segunda-feira, 14 de dezembro de 2009
Cirurgia da Obesidade e Gravidez.
Boa noite!
Hoje vou escrever sobre um boletim prático publicado pelo Colegio Americano de Obstetras e Ginecologistas (ACOG) acerca dos riscos que a obesidade acarreta na gravidez e também sobre a gravidez após cirurgia bariátrica. O artigo inclui ainda recomendações para o acompanhamento da gestação e parto após cirurgia bariátrica.
Os autores do guideline pesquisaram artigos publicados entre janeiro de 1975 e novembro de 2008 no Medline, além de fontes internas do ACOG.
As conclusões e recomendações, com nível de evidência B são:
- Orientação sobre contracepção para as pacientes operadas por obesidade, pois há aumento em duas vezes no índice de gravidez em adolescentes submetidas à cirurgia.
- Considerar administração de contraceptivos por vias que não a oral, pois após a cirurgia a alteração na absorção de alguns nutrientes após a cirurgia, podendo diminuir a eficácia dos ACOs (anti-concepcionais orais).
- Dosar os níveis de medicações cuja concentração farmacológica seja fundamental para a eficácia.
Conclusões baseadas na opinião de especialistas ou em consensos (nível C) são:
- Ter alto índice de suspeição quanto à complicações gastro-intestinais quando gestantes já submetidas à cirurgia bariátrica apresentarem sintomas G-I.
- A cirurgia para obesidade não deve ser feita pensando-se em tratar a infertilidade, sem que haja indicacão formal pelos protocolos já estabelecidos para obesidade. Porém, a infertilidade apresenta melhora associada à diminuição de peso no pós-op.
- Para gestantes que possuam banda gástrica ajustável (BGA), recomenda-se consultoria com um cirurgia bariátrico.
- Mulheres já submetidas à cirurgia bariátrica e que desejem engravidar, devem ser monitoradas quanto à deficiencia de micronutrientes no começo da gestação.
Os autores do consenso também fazem as seguintes recomendações:
- Esperar de 12 - 24 meses após cirurgia bariátrica para engravidar.
- Se a gravidez ocorrer antes deste período, recomenda-se seguimento cuidadoso do peso materno e estado nutricional, USG seriado para monitorar o cresciemento fetal.
- Após cirurgia da obesidade há risco aumentado para rompimento prematuro das membranas. O risco de parto prematuro, anomalias congenitas e morte perinatal não está aumentado.
Espero que seja de bom proveito para todos leitores. Até!
Hoje vou escrever sobre um boletim prático publicado pelo Colegio Americano de Obstetras e Ginecologistas (ACOG) acerca dos riscos que a obesidade acarreta na gravidez e também sobre a gravidez após cirurgia bariátrica. O artigo inclui ainda recomendações para o acompanhamento da gestação e parto após cirurgia bariátrica.
Os autores do guideline pesquisaram artigos publicados entre janeiro de 1975 e novembro de 2008 no Medline, além de fontes internas do ACOG.
As conclusões e recomendações, com nível de evidência B são:
- Orientação sobre contracepção para as pacientes operadas por obesidade, pois há aumento em duas vezes no índice de gravidez em adolescentes submetidas à cirurgia.
- Considerar administração de contraceptivos por vias que não a oral, pois após a cirurgia a alteração na absorção de alguns nutrientes após a cirurgia, podendo diminuir a eficácia dos ACOs (anti-concepcionais orais).
- Dosar os níveis de medicações cuja concentração farmacológica seja fundamental para a eficácia.
Conclusões baseadas na opinião de especialistas ou em consensos (nível C) são:
- Ter alto índice de suspeição quanto à complicações gastro-intestinais quando gestantes já submetidas à cirurgia bariátrica apresentarem sintomas G-I.
- A cirurgia para obesidade não deve ser feita pensando-se em tratar a infertilidade, sem que haja indicacão formal pelos protocolos já estabelecidos para obesidade. Porém, a infertilidade apresenta melhora associada à diminuição de peso no pós-op.
- Para gestantes que possuam banda gástrica ajustável (BGA), recomenda-se consultoria com um cirurgia bariátrico.
- Mulheres já submetidas à cirurgia bariátrica e que desejem engravidar, devem ser monitoradas quanto à deficiencia de micronutrientes no começo da gestação.
Os autores do consenso também fazem as seguintes recomendações:
- Esperar de 12 - 24 meses após cirurgia bariátrica para engravidar.
- Se a gravidez ocorrer antes deste período, recomenda-se seguimento cuidadoso do peso materno e estado nutricional, USG seriado para monitorar o cresciemento fetal.
- Após cirurgia da obesidade há risco aumentado para rompimento prematuro das membranas. O risco de parto prematuro, anomalias congenitas e morte perinatal não está aumentado.
Espero que seja de bom proveito para todos leitores. Até!
quarta-feira, 18 de novembro de 2009
ARTIGO PRIMEIRO
Accuracy of Surgical Diagnosis in Detecting Early Gastric Cancer and Lymph Node Metastasis
and Its Role in Determining Limited Surgery
Vol. 209, No. 3, September 2009 Jeong et al. Journal of the American College of Surgeons
ABSTRACT
BACKGROUND: The aim of this study was to evaluate the accuracy of surgical diagnosis of early gastric cancer (EGC) and lymph node metastasis, and elucidate its role in determining limited surgery for EGC.
STUDY DESIGN: We reviewed 369 patients undergoing gastrectomy for primary gastric carcinoma. Surgical diagnosis was evaluated by determining its sensitivity, specificity, and accuracy, and was compared with preoperative examinations.
RESULTS: Sensitivity, specificity, and accuracy of intraoperative diagnosis for EGC were 74.5%, 95.7%, and 83.7%, respectively. The predictive value for EGC by intraoperative diagnosis was 95.7%.
Surgical diagnosis of EGC showed higher specificity and predictive value than preoperative
examinations did, which significantly reduced the risk of underestimating advanced gastric
cancer (AGC) to EGC. The sensitivity, specificity, and accuracy for lymph node metastasis by
surgical diagnosis were 73.2%, 78.1%, and 76.4%, respectively. In 70 patients with a discrepancy
in the diagnosis of EGC between pre- and intraoperative diagnoses, surgical diagnosis was
correct in 63 (90%) patients, but preoperative examination was correct in only 7 (10%)
patients.
CONCLUSIONS: Surgical diagnosis shows better accuracy than preoperative examinations do in detecting EGC and lymph node metastasis. Our results suggest that the decision to perform limited surgery based on surgical diagnosis might reduce the risk of undertreatment of AGCtoEGCbetter than preoperative examinations.
Os autores realizaram um estudo retrospectivo quanto à qualidade do diagnóstico intra-operatório do câncer gástrico em relação à seu estágio de desenvolvimento(principalmente entre câncer gástrico precoce - EGC no artigo e câncer gástrico avançado - AGC). É muito interessante o estudo individual feito apenas com aqueles casos em que houve discrepância entre os exames pré-operatórios e avaliação intra-operatóio, pois nestes casos o diagnóstico intra-operatório mostrou-se indubitavelmente superior à avaliação pré-op, mesmo utlizando USG endoscópico e
reconstrução do estômago por tomografia.
O artigo enfatiza que nos casos em que se detectou um tumor menos avançado do que mostravam os exames pré-op, foram realizadas cirurgias menos agressivas, com vantagens para a qualidade de vida do paciente. Considero isto primordial, pois estamos considerando pacientes com uma sobrevida prolongada e chances reais de cura.
and Its Role in Determining Limited Surgery
Vol. 209, No. 3, September 2009 Jeong et al. Journal of the American College of Surgeons
ABSTRACT
BACKGROUND: The aim of this study was to evaluate the accuracy of surgical diagnosis of early gastric cancer (EGC) and lymph node metastasis, and elucidate its role in determining limited surgery for EGC.
STUDY DESIGN: We reviewed 369 patients undergoing gastrectomy for primary gastric carcinoma. Surgical diagnosis was evaluated by determining its sensitivity, specificity, and accuracy, and was compared with preoperative examinations.
RESULTS: Sensitivity, specificity, and accuracy of intraoperative diagnosis for EGC were 74.5%, 95.7%, and 83.7%, respectively. The predictive value for EGC by intraoperative diagnosis was 95.7%.
Surgical diagnosis of EGC showed higher specificity and predictive value than preoperative
examinations did, which significantly reduced the risk of underestimating advanced gastric
cancer (AGC) to EGC. The sensitivity, specificity, and accuracy for lymph node metastasis by
surgical diagnosis were 73.2%, 78.1%, and 76.4%, respectively. In 70 patients with a discrepancy
in the diagnosis of EGC between pre- and intraoperative diagnoses, surgical diagnosis was
correct in 63 (90%) patients, but preoperative examination was correct in only 7 (10%)
patients.
CONCLUSIONS: Surgical diagnosis shows better accuracy than preoperative examinations do in detecting EGC and lymph node metastasis. Our results suggest that the decision to perform limited surgery based on surgical diagnosis might reduce the risk of undertreatment of AGCtoEGCbetter than preoperative examinations.
Os autores realizaram um estudo retrospectivo quanto à qualidade do diagnóstico intra-operatório do câncer gástrico em relação à seu estágio de desenvolvimento(principalmente entre câncer gástrico precoce - EGC no artigo e câncer gástrico avançado - AGC). É muito interessante o estudo individual feito apenas com aqueles casos em que houve discrepância entre os exames pré-operatórios e avaliação intra-operatóio, pois nestes casos o diagnóstico intra-operatório mostrou-se indubitavelmente superior à avaliação pré-op, mesmo utlizando USG endoscópico e
reconstrução do estômago por tomografia.
O artigo enfatiza que nos casos em que se detectou um tumor menos avançado do que mostravam os exames pré-op, foram realizadas cirurgias menos agressivas, com vantagens para a qualidade de vida do paciente. Considero isto primordial, pois estamos considerando pacientes com uma sobrevida prolongada e chances reais de cura.
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